承德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制快问快答

1、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?

答：建立健全职工医保门诊共济保障机制，是我市落实国家和省决策部署，深化医疗保障制度改革的一项重要举措。此前，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。2022年1月1日，门诊共济保障机制建立实施后，将对个人账户和统筹基金结构进行调整。调整后，增加的统筹基金主要用于增加门诊共济保障功能，将切实减轻参保职工门诊医疗费用负担。

2、门诊共济制度有哪些显著特点?

答：此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销。建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销;加强慢性病、特殊病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。

3、门诊共济在哪些定点可以使用?费用如何结算?

答：在我市医保住院定点医疗机构均可使用，只需持医保电子凭证或社会保障卡即可直接结算。

异地长期居住人员且尚不能在居住地实现门诊医疗费用直接结算的参保人，应在年底前向参保地职工医保经办机构申请手工结算，对于未及时在当年度申请手工结算的，最迟应在次年1月底前申请手工结算。

普通门诊定点医疗机构和定点药店暂不纳入门诊共济定点，待省相关政策明确后另行确定。

4、普通门诊共济有起付线吗?报销比例是多少?年度最高支付限额是多少?

答：统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，年度最高支付限额为1000元。按照5%比例缴费(不建立个人账户)的灵活就业人员，年度最高支付限额为400元。

5、参保职工个人账户有什么变化?

答：改革职工医保个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2021年提取的2020年度基本养老金平均水平的2%。

6、个人账户使用范围有哪些?

答：目前，我市门诊共济结算只支持在定点医院使用，门诊定点医疗机构和定点零售药店暂不支持门诊报销，待省相关政策明确后另行确定。

个人账户可以用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

7、门诊共济职工慢性病待遇有什么变化吗?

答：取消原有职工慢性病按病种定额补助管理方式，改为在执行普通门诊共济政策的基础上，年度最高支付限额增加2000元。

8、同时患慢性病两种及两种以上的，可以申报和享受两种慢性病待遇吗?

答：只可选择其中一个病种进行申报和享受待遇。

9、门诊共济后，特殊门诊患者待遇有变化吗?

答：没有变化，按原政策执行。对于符合门诊特殊疾病对应病种治疗范围的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例为80%(含统筹区域外就医);对于乙类诊疗项目和另收费一次性物品暂不设定个人先行自付比例。门诊特殊疾病医疗费用和住院医疗费用合并计算年度最高支付限额。门诊特殊疾病患者可自主选择符合条件的门诊特殊疾病定点医疗机构就医。